FORMULAR DE ÎNREGISTRARE

(bifaţi căsuţa corespunzătoare opţiunilor dumneavoastră)

€ Intenţionez să particip la lucrările congresului

€ Intenţionez să trimit €1 €2 €mai multe rezumat(e) cu următorul/următoarele titluri:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

€ Prezentare orală €Poster €Prezentare Power-Point €Retroproiector

€ Sunt interesat(ă) de statutul de membru al Dacia Revival International

Numele: ___________________________________________________________

Prenumele: _________________________________________________________

Data naşterii: __/__/____ (luna/ziua/anul)

Funcţia/Profesia: _________________________/___________________________

Locul de muncă: _____________________________________________________

Telefon: _____________/_____________ Fax: ______________

E-mail: ______________________________________________

Adresă: ______________________________________________

Cod poştal: __________ Localitate: _____________________ Judeţ: ___________

Alte menţiuni pe care doriţi a le formula:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Acest formular se va completa şi trimite organizatorilor utilizând una din următoarele variante:

1. Prin poştă la adresa:

Dacia Revival International

Str. Orzari nr. 15,

Bucureşti, cod 021551

Andrei Banica

Telephon : +40 726 113 151

+40 21 315 7282

Fax: +40 21 321 5354

2. Varianta electronică a acestui formular se poate descărca direct de pe pagina de internet a Congresului www.dacia.org/2006

Pentru orice nelămurire puteti să ne contactaţi telefonic sau prin e-mail la adresa daciacongress2006@gmail.com sau daciarevival@gmail.com .